每個人都曾試圖在平淡的學習、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養人的觀察、聯想、想象、思維和記憶的重要手段。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢？以下是我為大家搜集的優質范文，僅供參考，一起來看看吧
輸血質量管理持續改進記錄篇一
篇1：住院病歷的整改措施
篇1：住院病歷環節質量缺陷的原因及改進措施
住院病歷環節質量缺陷的原因及改進措施
打印病歷的質量缺陷與控制
病歷是記錄疾病發生發展過程和病情專柜的重要醫療文件，也是醫務人員在診療過程中的客觀，真實，完整的原始記錄和
總結
；是醫療質量，技術水平和管理水平綜合評價的依據，也是解決醫療糾紛，進行醫療事故鑒定的，判斷醫務人員過錯和醫療活動與損害后果之間因果關系的重要證據，近年來，隨著軍衛一號軟件的廣泛應用，電子病歷的優越性已為廣大醫務人員所共識。我院自20xx年實行電子病歷書寫以來，書寫格式統一規范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優勢顯而易見。但隨著應用時間的延續，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。一:電子病歷常見質量缺陷及原因分析
1.電子病歷常見質量缺陷
張冠李戴 部分醫生過分依賴電子病歷及模板，或利用計算機特有的復制，粘貼功能，對病歷的復制，往往不能客觀地，真實的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式，缺乏個例特征，甚至經常出現男女不分，左右混淆，健側與患側紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤。
2.各級醫師查房內容雷同 在各級醫師查房記錄尤其是主治醫師和主任醫師查房記錄 中，經常應用同一模板，很少有差別，主任醫師首次查房的內容常常是首次病程記錄的復制。沒有突出重點，沒有充分表達主任醫師的診斷分析能力。
3.病歷的內在質量不高 電子病歷的模式化，規范化，統一化確實避免了入院記錄中一 般項目的漏項，首次病程記錄不規范，各級醫師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內在質量不高，上級醫師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”，即：疾病診斷依據，鑒別診斷，治療原則，治療過程中應注意的問題，多是僅有臺頭而沒有具體內容：例如將鑒別診斷寫為“應注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數個疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實驗室檢查等方面進行個體化分析，因而沒有達到鑒別診斷的效果；有時甚至牛頭不對馬嘴。
4.病程記錄不及時甚至超前完成 國家衛生部和中醫藥管理局頒布的《病歷書寫基本
規范》明確規定，對病情穩定的患者，3天記錄一次病程；對病情穩定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數醫生未能按照規定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄，或對同一次病程記錄進行反復復制，出現病程記錄一連數次內容完全相同，只是填寫日期不同；有時甚至日期已過去好幾年。還有個別醫生將病程早就復制好，只是加上了每3天一次的日期。
電子病歷缺陷的分析
1.醫生責任心不強目前我院電子病歷書寫主要由“三生”即：實習生，進修生，住院醫師擔任。這些人員工作實習，學習考試等任務較繁重，他們對考試考核，晉升比較重視，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識，認為病歷書寫在考核中沒有多少分量，不會影響畢業，晉升和聘用，因此，不少醫生圖省事方便，將個病種病歷模板復制備用。患者入院后套用一個模板，造成前后矛盾，內容部真實，反映不出患者的實際病情。
2.醫師的醫療水平不高
三生中較普遍存在醫學基礎理論薄弱，文化素養偏低，文字表達能力差，從事醫療實踐活動少，從醫時間短等不足。他們對上級醫師查房時所講述的內容不能充分理解，股無法準確進行書面表達。尤其對危重，疑難病例的描述，抓不住重點，很不到位。病程記錄內容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內涵的質量。
3.上級醫師重視不夠
部分主治醫師，科室主任整天忙于查房，手術，撰寫論文，對“三生”的電子病歷，未能結
合患者病情認真修改，只是在患者出院時進行簽名認
同，未進行必要的具體指導。電子病歷質量缺陷的控制
加強臨床醫師職業道德教育與“三基”訓練。對新來院的三生進行崗前培訓，內容包括：病歷書寫基本規范；崗位責任制；醫師職業道德教育及學習醫療法規，《醫療事故處理條例》，培養他們的責任感，提高法律意識和自我保護意識。養成嚴格，細致，準確的工作作風。平時對全院醫師進行三基訓練，提高全體醫師的基礎理論，基本技能，促進病歷內涵質量的提高。
充分發揮三級質控機構的作用
個臨床科室成立質控小組。抽調責任心強，醫療水平較高的醫師擔任成員。每周對本科室出院病歷進行科室自查，發現問題及時改正，杜絕問題病歷出科。科主任對本科室出院病歷進行抽查，如有問題有床位醫師和主治醫師共同修改。醫院質控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關核查，并按有關標準評分，對不合格病歷及時退回并限時修改。使用甲級病案率達到95%，核查重點是疑難，危重，輸血，化療，及手術病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態。加大對在院病歷實時監控力度
由質控辦人員對在院病歷實時監控，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監控。對未能及時完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無真實內容的發出警告，對病程記錄未按時完成的發短信給予提醒。只有抓好環節質量，才能保證終末質量較好的完成。建立獎懲機制 激勵青年醫師
根據歸檔電子病歷評查結果，每季度評出優秀病歷，在全院醫療質量講評會上通報表揚，并發給獎金。對有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時給予適當的經濟處罰。每年舉行病歷展評會，評出最佳與最差病歷。
總之，病歷是重要的醫療文書，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫院醫療水平的一個重要標志，只有各級人員齊心協力，齊抓共管，才能提高病歷質量。篇2：20xx年下半年病歷質量檢查存在問題持續整改措施
20xx年下半年病歷質量檢查存在問題
持續整改措施
20xx年截止12月份，住院病歷歸檔統計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下： 存在問題:
病歷質量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：
1、應標識頁碼部分空項多；
2、字跡潦草現象普遍，簽名不易辨認；
3、主訴不規范，不精練；
4、皮試結果陽性未在體溫單上標示；
5、個別醫囑無上級醫師簽名或替代簽名現象。
6、醫患溝通不到位。醫患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發癥、醫療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。
整改措施：
1、要繼續組織學習有關法律法規和規范，加強醫患溝通告知。各科室要進一步組織醫護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規。進一步強化法律意識，要使廣大醫護人員熟練掌握有關法律法規的內容和要求，嚴格執行各種規定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。
2、經治醫師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制 關。
3、認真落實三級醫師負責制，上級醫師要定期查閱下級醫師的病歷，及時修改審簽。
4、各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現。
5、要加強病歷質量的考核和日常管理，進一步健全質量管理組織，充分發揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。篇3：20xx上半年病歷質量檢查存在問題持續整改措施
20xx年上半年病歷質量檢查存在問題
持續整改措施
20xx年1-6月份住院病歷歸檔統計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下： 存在問題:
病歷質量較去年有所提高，沒有再發現缺大項和明顯涂改等現象，歸檔順序也較規范，病程記錄和上級醫師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現象；
2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；
3、知情同意告知書簽字不規范；
4、病歷中現病史記錄內容簡單，診斷依據不充分，及主訴與診斷、現病史不一致；
5、上級醫師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現上級醫師真實水平。
6、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺
小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。整改措施：1、切實提高思想認識，重視病歷質量。
2、各科要組織醫生認真學習并切實落實《醫療機構病歷書寫規范》。
3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。
4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。
5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。
篇2：醫院輸血科質量安全管理與持續改進方案
醫院輸血科質量安全管理與持續改進方案
檢查標準1：落實《獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。
考核方法：查看委員會，職責；實施細則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓記錄。改進措施：① 醫院成立輸血管理委員會，負責臨床輸血的技術指導和監督管理；指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協調處理臨床輸血工作的重大問題。② 定期組織員工學習《獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范并貫徹落實。加強輸血科工作人員的業務學習，不斷提高業務能力；③ 制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度；④ 制定《臨床輸血管理實施細則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規定并執行和落實；⑤ 每年組織醫院醫護人員進行臨床輸血知識培訓考核，使醫護人員掌握輸血基本知識；⑥ 每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。
檢查標準2：設立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。
考核方法：實地查看輸血科設施、設備、人員資質及相關制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規程的情況及備案。
改進措施：① 加強輸血科能力建設，做到布局合理，儀器和人員資質符合要求，確保臨床工作需要；② 與指定供血單位簽訂供血協議，輸血科貯血基數要達到3天急癥用血量，具備24小時為臨床提供輸血服務的能力；③ 嚴把質量關，輸血科血液完全符合規定要求，杜絕非法采供血現象的發生。按照衛生部《采供血機構和血液管理辦法》，嚴禁非正常途徑的各種血液制品進入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發放和使用。檢查標準3：建立輸血質量全程監
控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血。考核方法：質管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。
改進措施：① 不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實。進一步完善輸血質量全程監控，保證輸血安全；② 加強血液入庫、核對、交叉配血和出庫的技術操作規范和登記制度，嚴格執行輸血技術操作規程，確保輸血質量與安全；③ 加強輸血適應癥的宣傳，使醫護人員熟練掌握輸血適應癥，完成全血和成份輸血適應癥合格率≥90％，成分輸血比例≥90％的質量指標；④ 輸血科每月對臨床用血情況統計考核，指導臨床科學、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報。
檢查標準4：制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。
考核方法：查看控制輸血感染方案及實施情況；工作人員輸血技術操作規范掌握情況。改進措施：① 制定并實施控制輸血感染的方案；② 嚴格執行報廢血液處理規定；③ 貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并進行細菌學監測，做好相關記錄；④ 輸血器材符合國家標準，“三證”齊全；杜絕不合格醫療用品購入和使用；⑤ 輸血完畢后血袋按規定回收輸血科，保存24小時后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。
檢查標準5：落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。
考核方法：查看各種制度文件及執行記錄。
改進措施：① 輸血前，做好臨床輸血申請單所查檢驗項目是否齊全的核對工作；② 嚴格執行輸血技術操作規程，輸血申請單由主治醫師核準簽字后連同受血者血樣與預定輸血日期前送交輸血科，雙方核對后登記備案，受血者血樣各種信息要齊全；③ 輸血科工作人員從接收標本、交叉配血、發放血液要嚴格按臨床輸血技術規范嚴格操作，不得有誤；④ 病人輸血前經治醫師應向患者或其家屬告知同意，在《輸血治療同意書》上簽字并存入病歷；⑤急診用血或患者及家屬不能簽字者時，應報醫院職能部門同意，備案并記入病歷，用血量超過20xx毫升需報請醫院職能部門批準；⑥加強輸血科工作人員醫院感染知識的教育，做好輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理。
篇3：20xx上半年病歷質量檢查存在問題持續整改措施
20xx年上半年病歷質量檢查存在問題
持續整改措施
20xx年1-6月份住院病歷歸檔統計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查
結果通報如下： 存在問題:
病歷質量較去年有所提高，沒有再發現缺大項和明顯涂改等現象，歸檔順序也較規范，病程記錄和上級醫師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現象；
2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；
3、知情同意告知書簽字不規范；
4、病歷中現病史記錄內容簡單，診斷依據不充分，及主訴與診斷、現病史不一致；
5、上級醫師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現上級醫師真實水平。
6、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。
整改措施：
1、切實提高思想認識，重視病歷質量。
2、各科要組織醫生認真學習并切實落實《醫療機構病歷書寫規范》。
3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。
4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。
5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。
輸血質量管理持續改進記錄篇二
血液輸注無效的管理措施
定義：是指的血液制品輸入人體以后，未達到相應治療目的，稱之 血液輸注無效。
建立控制輸血輸注無效預案，有效預防與處理輸血不良反應的發 生、減少與預防血液輸注無效。
一、免疫因素
⑴嚴格制控預防性血小板輸注，避免手工分離血小板，盡量輸注 單采血小板以減少與供者抗原的接觸，降低或推遲免疫反應發生。⑵白細胞濾器減少血小板制品中的白細胞含量。
⑶紫外線照射血小板制品，使白細胞滅活，失去抗原作用。
⑷輸注前進行血小板交叉配合試驗，使用hla配型和血小板交叉配型，增加血小板相容性，abo血型相合，hla配型相合，血小板抗原（pfa）相合。
二、非免疫因素
⑴積極治療原發病，控制感染，糾正dic。
⑵適當增加血小板輸注數量及次數。
⑶注意血小板儲存條件，盡可能輸給24h內采集的新鮮血小板。⑷病人情況許可條件下避免使用兩性霉素b、萬古霉素、環丙氟哌酸等藥物。
⑸脾臟腫大者需增加每次輸入血小板數量。
三、
具體措施：1、選用單一供者血液制品，盡可能減少患者接受多種抗原而產生輸血反應；
2、采取自身輸血；
3、輸注去白細胞血液制品；
4、盡可能避免患者在存在脾腫大、感染、發熱、藥物反應、溶血時輸注血液制品；
5、采用配合型血液制品成分輸血；
6、輸血科與相關科室負責對輸血輸注無效的原因調查與分析。
7、醫務科及臨床輸血管理委員會負責協調對輸血無效的分析與鑒定工作。